Al Signor Sindaco
							     del Comune di Baselice

OGGETTO: 	Comunicazione preventiva disponibilità a svolgere le funzioni di scrutatore di seggio elettorale nel caso di improvvisa assenza delle persone nominate.

Io sottoscritt_ ______________________________________________________________________, nat__ a ______________________________________________________________ il ______________________
residente a ___________________________ in via ______________________________________________
C O M U N I C O
la preventiva disponibilità a svolgere le funzioni di scrutatore di seggio elettorale, in occasione delle consultazioni referendarie del 22 e 23 marzo 2026, nel caso di improvvisa assenza delle persone nominate, che non sia stato possibile sostituire in via ordinaria.
Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
a)	di aver assolto l'obbligo scolastico;
b)	di esercitare la professione di _____________________________________________________________;
o v v e r o
di trovarsi nella seguente condizione non professionale ___________________________________________.
Per qualsiasi contatto, indico la seguente modalità:
numero telefono cellulare ___________________ e-mail ______________________________________ altro:  __________________________________________________________________________________.

Baselice, lì _____________________                                                                         FIRMA
__________________________________

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: __________________________
_________________________________________________

Data ______________	            
_____________________
			                IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _______________ n. _______________________
rilasciato da ___________________________________ ______________________  in data _________________

Data ____________	      _____________________
			        FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(REQUISITI E CONDIZIONI PER SVOLGERE LA FUNZIONE DI SCRUTATORE)
a) 	essere elettore del Comune;
b) 	aver assolto gli obblighi scolastici;
c) 	non essere dipendente del Ministero dell'Interno, Poste e Telecomunicazioni, Trasporti;
d) 	non appartenente alle Forze armate in servizio né svolgere, presso le U.S.L., le funzioni già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto;
e) 	non essere segretario comunale né dipendente dei Comuni normalmente addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali;
f) 	non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.